También, el uso indebido de carnets de asegurados y la manipulación de facturaciones
Santo Domingo. República Dominicana. Radiografía Al Día.- El fraude en los seguros médicos se ha convertido en una preocupante realidad en la República Dominicana, impactando directamente a los pacientes y a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Esta práctica ilícita ha generado pérdidas millonarias y ha puesto en evidencia la falta de controles efectivos en el sistema sanitario.
El programa El Informe con Alicia Ortega reveló este lunes la magnitud de esta problemática, que por años ha sido un “secreto a voces”. Uno de los casos más recientes y alarmantes es el denunciado por el Seguro Nacional de Salud (Senasa) ante la Procuraduría General de la República, donde se señala la existencia de un esquema fraudulento de facturaciones que asciende a 40 millones de pesos.
Según documentación obtenida por El Informe, entre enero de 2021 y septiembre de 2024 se realizaron solicitudes de autorizaciones para procedimientos médicos y consultas sin el conocimiento de los afiliados, ocasionando un grave perjuicio a los fondos públicos.
Un problema de alcance internacional
El fraude a los seguros médicos no es exclusivo de la República Dominicana. En Estados Unidos, estos delitos son perseguidos con rigurosidad por el FBI, ya que generan pérdidas multimillonarias. Se estima que entre el 3 % y el 10 % del gasto total en salud en ese país se desvía debido a esquemas fraudulentos.
Algunos casos han involucrado a ciudadanos dominicanos, como el del doctor Rafael González Pantaleón, quien cumplió seis años de prisión por un fraude de 25 millones de dólares al seguro social estadounidense, y el del doctor Salomón Melgen, condenado por defraudar al programa Medicare con más de 190 millones de dólares.
Modalidades de fraude en el país
En la República Dominicana, los esquemas fraudulentos incluyen:
- Prescripción innecesaria de medicamentos y estudios diagnósticos.
- Uso indebido de carnets de asegurados.
- Manipulación de facturaciones médicas.
Expertos han señalado que la falta de tecnología para la detección temprana y la impunidad han facilitado la proliferación de estas prácticas ilícitas.
El exdirector ejecutivo de Senasa, Chanel Rosa Chupani, ha subrayado la urgencia de fortalecer los mecanismos de auditoría e implementar un registro digital único para evitar la repetición innecesaria de estudios médicos.
Falta de acciones contundentes
A pesar de la gravedad del problema, muchas ARS han optado por no hacer públicas estas irregularidades por temor a que los esquemas fraudulentos sean replicados. Por su parte, el Colegio Médico Dominicano ha rechazado las denuncias y ha puesto en duda los señalamientos de las aseguradoras.
El experto en seguridad social, Arismendy Díaz, advierte que la problemática responde a deficiencias estructurales y a la falta de supervisión efectiva. “Si no se establecen sanciones ejemplares y un sistema de monitoreo en tiempo real, estos delitos seguirán afectando a los usuarios legítimos y erosionando la confianza en el sistema”, señaló.
Impacto en el acceso a la salud
El fraude a los seguros médicos no solo genera un desfalco económico, sino que también repercute en la calidad y accesibilidad de los servicios de salud. El aumento de costos afecta directamente a los pacientes y reduce los recursos disponibles para quienes realmente los necesitan. La falta de acción por parte de las autoridades y la escasa regulación continúan permitiendo que este problema permanezca sin resolución.
El reportaje completo “Facturación fraudulenta, un secreto a voces” está disponible en el canal de YouTube de Noticias SIN.