Plazos en Auditoría Médica en República Dominicana

Plazos en Auditoría Médica en República Dominicana

Por el doctor Miguel Santos, auditor médico

Según la RAE, un plazo “es el término o tiempo señalado para algo”. En términos materialistas, empleamos el tiempo para medir la cantidad que utilizamos de este, en la realización de un proceso, en nuestro caso particular, nos referimos a los plazos en la Auditoría Médica, los cuales hasta ahora le ha sido difícil a la institución responsable de velar porque ese proceso sea realizado de una manera justa entre los actores que intervienen en la compra, venta, producción, pagos y cobros de los servicios de salud en la República Dominicana la implementación de una normativa, en la cual tenga incluida el cumplimiento por parte de todos los involucrados, la variable tiempo.

Establecer un plazo puede suponer que este le da una ventaja al deudor, puesto que ya el servicio fue prestado y esto implica el financiamiento por parte de los prestadores (los menos pudientes económicamente hablando) a las ARS/ARL (los más pudientes económicamente hablando), aunque esta tiene la potestad de pagar anticipadamente si sus recursos económicos o su voluntad se lo permiten. Sin embargo, el plazo que se supone ha sido establecido en beneficio de ambas partes, puesto que ambos tienen la necesidad de cumplir con procesos internos de diferentes tipos que le impiden realizar el proceso de producción, compra, venta, cobro y pago de una manera expedita.

En su artículo 2 la Resolución 00219-2017 (aplazada) de la SISALRIL establece que su propósito es estandarizar los procesos, estableciendo los requisitos mínimos obligatorios relacionados con el ejercicio de la Auditoría Médica en el Sistema Dominicano de Seguridad Social, los planes alternativos y otros planes.

La Normativa sobre Contratos de Gestión entre ARS/ARL y PSS del 3 de abril 2007 (vigente), que es el documento legal regulado y aprobado por la SISALRIL que rige las relaciones entre las ARS/ARL y las PSS, define atraso en el pago a las PSS, como el plazo vencido en la obligación de pago referida al Contrato de Gestión entre las ARS/ARL con las PSS. De esta premisa se debe desprender que se establezcan de manera contractual, los plazos para poder establecer los controles necesarios en el SDSS, en relación a la Auditoría Médica.

En el Reglamento sobre Infracciones y Sanciones al Seguro Familiar de Salud y al Seguro de Riesgos Laborales (vigente) , establece como una infracción moderada para las ARS/ARL el retraso de más de 15 días hábiles y de manera injustificada en el pago a los PSS de su red, a partir del pago de la TSS.

El artículo 23 de la Resolución 00219-2017, establecería un plazo máximo de 07 días laborables para que las PSS completen los expedientes y sean presentados al auditor de la ARS/ARL, el artículo 24 entonces les da a las ARS/ARL un plazo de máximo 10 días laborales a partir de la fecha de presentación de los expedientes por parte de las PSS, en dado caso que haya objeciones deben ser realizadas durante este mismo plazo, para que pasen al proceso de conciliación. La PSS tiene un plazo máximo de 07 días hábiles para responder a las objeciones formuladas por las ARS/ARL, en caso de que no responda se considerarán aceptadas. El artículo 16 establece que en la Auditoría de Concurrencia no se podrán realizar objeciones por pertinencia, después de los 3 días de instaurado el tratamiento.

Es importante que se llegue a un acuerdo entre las partes para establecer los tiempos que cada actor del sistema debe acatar para el cumplimiento de los plazos establecidos, puesto que no es lógicamente entendible, cómo es que ocurre que un prestador ya sea privado como público, siempre está buscando las maneras de cómo financiar sus procesos productivos y le presenta los expedientes para auditar con una frecuencia de varias semanas de retraso al auditor médico de la ARS/ARL después del alta al afiliado y el cierre de la cuenta. En contraposición, también se da el caso que después de cerrada la cuenta en el tiempo establecido por la ARS/ARL, esta no envía con la oportunidad requerida al auditor médico cuando se trata de una cuenta auditable en la PSS, además que después de auditada, pasa por el proceso del envío de las reclamaciones a la ARS/ARL, esta las recibe usualmente sin revisarlas, luego las radica, se realiza el proceso interno establecido por cada ARS/ARL, para posteriormente ser realizado el pago correspondiente.

Según el artículo 171 de la Ley 87-01, establece que el pago regular a los PSS, será a los 10 días calendario a partir del pago a las ARS, siempre que los mismos hayan reclamados en las condiciones y dentro de los límites y procedimientos que haya establecido la SISALRIL.

Desde mi punto de vista, entiendo que existe un dilema ético entre las ARS/ARL y PSS, por el hecho de organizar, ordenar y establecer una disciplina que implique la consecución a sanciones al incumplimiento de los plazos que la SISALRIL, pretende con toda justicia implantar en nuestro sistema, al parecer no hemos llegado al proceso evolutivo que permita que hayan controles serios y una supervisión periódica para todos los actores involucrados, sino más bien, se pretende por las influencias o voluntades de unos pocos mantenernos en la barbarie en que mantenemos nuestro sector salud, el cual debemos velar porque sea fortalecido, siendo cada uno de los actores que interactuamos en los diferentes roles, ya sea asistencial, administrativa, docente, de investigación o de apoyo, quienes debemos aportar con nuestras acciones su granito de arena, para que podamos a ciencia cierta, mejorar la calidad de la atención que se brinda en nuestro país, República Dominicana, pues, implantar el orden en el sistema, reduciría la posibilidad de cometer acciones fraudulentas que pudieran lesionar la sostenibilidad financiera del sistema y los derechos de los afiliados, quienes son en parte responsables del financiamiento y que usualmente son los más afectados, cuando se despilfarran los recursos.